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辅助器具配置费用核定表

bet36官方 www.www.huaweikl.com 2017-11-21 00:00:00 来源:市电子政务信息中心
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单位名称:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公民身份号码

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

伤残部位

 

配置辅助器具项目(规格、型号)

 

使用年限

 

配置限额标准

 

配置时间

 

配置金额

 

配置机构

 

实际支付 金额

 

大写

 

经办机构意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审核人:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

复核人:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经办机构(章)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

 

 作者:不详
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