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医疗机构申请注销登记注册书

bet36官方 www.www.huaweikl.com 2011-10-08 00:00:00 来源:市电子政务信息中心
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医疗机构申请注销登记注册书

 

医疗机构名称                                          (章)

 

 

 

登   记   号

(医疗机构代码)

 

 

法 定 代 表 人                                (章)

(主要负责人)

 

 

申请日期                  年      月      日

 

 

批准文号      字(     )第    号

 

 

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

提交文件、证件及送交公章

提 交 文 件 证 件

办 理 注 销 登 记

 

医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况

登记号:                               

 印模:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

送件人签字:               收件人签字:

                                      年    月    日

备  注

 

 

主要事项登记

名    称

 

地    址

 

所有制形式

 

登  记  号                       

(医疗机构代码)

开户银行

 

开户银行账号

 

医疗机构

 

申请注销

 

登记理由

 

 

 

 

 

 

 

 

法定代表人(负责人)签字:

                                 年   月   日

上级主管

部门签署

意    见

 

 

 

年   月   日     (章)

设  置  地

的区(县)

卫  生  局

意      见

 

 

 

 

年   月   日     (章)

受理、审查、核准注销登记

理  员  见

受  人  意

受理通知书编号:

 

 

 

 

 

签字:            年    月    日

查  员  见

审  人  意

 

 

 

 

 

 

签字:            年    月    日

主 审 人

 

意    见

 

 

 

 

签字:            年    月    日

主 管 领

 

导 意 见

 

 

 

 

签字:            年    月    日

长  批

 

局  核

 

 

 

 

签字:            年    月    日

 

归档和公告情况

文件、证

 

书、资料

 

归档情况

 

 

 

 

 

 

 

 

档案管理人员签字:               年    月     日

注销医疗

 

机构公告

 

刊登情况

 

 

 

 

公  章

 

销  毁

 

情  况

 

 

 

 

 

 

销毁执行人:          、

                    销毁日期:       年   月   日

备  注

 

 

 作者:不详
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